| Uppsala Dartdistrikt | Blankett 2210 | ||
| ANSÖKAN RESEERSÄTTNING | |||
| SÖKANDE: FÖRENING..................................................................................................................... KONTAKTPERSON:..................................................................................................... TELEFON:........................................................MOBIL:................................................ |
| ANSÖKAN
AVSER: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. |
| SÖKT MILERSÄTTNING: .......................mil/ enkel väg .......................mil/ enkel väg .......................mil/ enkel väg .......................mil/ enkel väg |
||||
| TOTALT: | .....................mil | x | .....................kr | = ..........................kr |
UTBETALARE: |
KONTAKTPERSON/ ANSÖKARE |
||
| Datum:
........./.......... År: |
|||
| Godkänner / Avslår ansökan | |||
.................................................. underskrift UDD |
.............................................................. underskrift sökande |